L'acne

L'acne (acne volgare) è una patologia infiammatoria che colpisce prevalentemente il volto (99% dei casi) e meno spesso altre sedi (dorso nel 60% dei casi e decolté nel 15% dei casi). In tutte le sedi ricorre spesso la presenza di seborrea.

E' una delle più diffuse malattie della pelle. Nelle zone industrializzate dell'Occidente si stima che il 50-95% degli adolescenti sia colpito da acne (20-35% di tipo moderato o severo). Interessa maggiormente gli anni dell'adolescenza ed il sesso femminile; spesso persistono cicatrici e discromie (macchie).

Sebbene non sia ancora noto attraverso quale meccanismo e quali geni, è evidente la presenza di una familiarità e la maggiore predisposizione a sviluppare acne in pazienti che riferiscono una storia familiare per acne. Sembrano giocare un ruolo anche fattori etnici, ambientali (inquinamento atmosferico) e dietetici (dieta occidentale).

Cosa causa la malattia?

Si ritiene che l'acne sia un disordine dell'unità pilosebacea androgeno-dipendente dovuto a 4 fattori primari: produzione di sebo da parte della ghiandola sebacea, alterazione dei processi di cheratinizzazione, colonizzazione da parte del Propionibacterium acnes con formazione del biofilm e rilascio di sostanze infiammatorie (che favoriscono i comedoni indipendentemente dalla presenza del battere). A tali fattori sembra essere associato un deficit di acido linoleico.

Quali sono le forme di acne?

• Acne comedonica, caratterizzata da lesioni non infiammatorie: microcomedoni non evidenti, comedoni chiusi (comedoni bianchi) ed aperti (comedoni neri). E' la forma più precoce di acne e quando severa può indicare un'evoluzione verso forme peggiori.
• Acne papulo-pustolosa (lieve o moderata/severa). E' una forma mista, caratterizzata da lesioni non infiammatorie e lesioni infiammatorie che possono insorgere su microcomedoni o su lesioni più profonde e si distinguono in papule e pustole (inferiori ai 5 mm di diametro). In casi più severi papule e pustole possono evolvere in pustole più profonde o noduli. Una volta superata la fase acuta persistono macule infiammatorie (appaiono come macchie rosse) anche per settimane.
• Acne nodulare/conglobata. E' la forma più severa di acne con piccoli noduli (maggiori di 5 mm di diametro), infiammati, infiltrati, dolenti alla palpazione e noduli di dimensioni superiori al cm che possono interessare anche vaste aree con infiammazione, essudazione e distruzione dei tessuti. E' più rara, più tipica del maschio adulto, senza sintomi di accompagnamento (o pochi). Spesso si estende al dorso, radice delle braccia e regione alto-glutea; le lesioni del volto sono meno frequenti rispetto alle altre forme di acne. L'esordio è spesso della 2^-3^ decade di vita e può persistere fino alla 6^ se non trattata. Si parla di acne conglobata quando le lesioni tendono a confluire. In genere questo tipo di acne si associa ad importanti ed estesi esiti cicatriziali.
• Forme più rare di acne:
  1. Acne fulminans
  2. Acne da gram negativi
  3. Follicolite
  4. Acne rosacea fulminans
  5. Acne da olii
  6. Cloracne
  7. Acne in lattanti e bambini
  8. Acne tardiva
  9. Acne associata ad endocrinopatie genetiche o iatrogene.

La terapia dell'acne

I fattori che guidano la scelta terapeutica sono il tipo di acne, la sua gravità, segni prognostici (familiarità, decorso, esordio tardivo o persistenza, iperseborrea, iperandrogenismo, acne del tronco, acne in età infantile), tendenza alla formazione di cicatrici e qualità della vita del paziente e risvolti psicologici.

Non sempre i trattamenti sistemici sono più efficaci di quelli locali e del resto l'associazione con l'antibiotico locale si è rivelata superiore rispetto al solo farmaco orale.

Per quanto riguarda, invece, gli antibiotici topici è consigliabile evitarne l'utilizzo per lunghi periodi per ridurre la possibilità di antibioticoresistenza.

La scelta dell'antibiotico orale dipende dal profilo di sicurezza e tollerabilità, dal tipo di acne, dall'età del paziente e dal profilo di sensibilità del P. Acnes.

Le tetracicline vanno evitate in gravidanza e nei bambini (rischio di pigmentazione dei denti); nelle donne in età fertile è necessaria la contemporanea contraccezione. Doxiciclina può essere fotosensibilizzante, minociclina raramente può causare iperpigmentazione.

L'associazione con altri farmaci riduce in rischio di antibioticoresistenza e ne migliora l'efficacia. Il risultato pieno si osserva a 6-8 settimane: non ha senso modificare la scelta terapeutica prima di questo lasso di tempo. Si ritiene, tuttavia, opportuno non prolungare la terapia per più di 12 settimane.

La tabella a seguire riassume le possibili scelte terapeutiche per tipo di acne:

Tipo di trattamento	Comedonica	Papulo-pustolosa lieve/moderata	Papulo-pustolosa moderata/nodulare
Retinoidi topici	+++	+++	+++
Benzoilperossido	+++	+++	++
Acido azelaico	+++	++	++
Adapalene	++	+++	++
Antibiotici topici	No	++	++
Antiandrogeni	No	No	Si
Antibiotici sistemici	No	++	Si+++
Isotretinoina per os	No	No	Si+++
UV	No	No	No
IPL	In uso, non raccomandato	Non raccomandato	Scarse evidenze
Terapia fotodinamica	In uso, non raccomandato	Non raccomandato	Si, non ancora raccomandata
Laser	Poco utile	Non raccomandato	Scarse evidenze
Luce blu	Poco utile	Utile

La terapia con Isotretinoina nei pazienti con acne severa nodulare o conglobata

L'isotretinoina è da considerarsi il trattamento di prima linea in forme moderate e severe di acne papulo-pustolosa, nodulare e conglobata.

Va a colpire tutti i fattori coinvolti nell'acne, ma essendo responsabile di importanti effetti collaterali è riservata a casi selezionati e non associata ad altri farmaci.

Nei casi selezionati è utile e importante ricorrere precocemente all'uso di isotretinoina per ridurre l'infiammazione, prevenire il rischio di nuove cicatrici e migliorare la qualità della vita del paziente.

Le direttive europee (EMEA) consigliano di iniziare al dosaggio di 0,5 mg/kg/giorno, in pazienti di età superiore ai 12 anni, monitorando gli esami ematochimici (in particolare il profilo enzimatico e lipidico epatico) un mese prima, un mese dopo l'inizio della terapia e ogni 3 mesi durante il trattamento.

La durata media del trattamento è di 16-24 settimane e la dose cumulativa massima è 120-150 mg/kg. In genere si tende ad incrementare la dose fino a 1 mg/kg/giorno se clinicamente necessario e se ben tollerata dal paziente.

Se condotto correttamente, solo il 20% dei pazienti trattati avrà necessità di ripetere un secondo ciclo di terapia (più spesso nei più giovani, nelle donne con iperandrogenismo o quando non si raggiunge la dose cumulativa con il primo ciclo).

Per poter accedere al trattamento occorre firmare un consenso informato e sottoporsi (nel caso dei pazienti di sesso femminile) a test di gravidanza un mese prima e mensilmente durante il trattamento, in ragione della teratogenicità del farmaco (rischio di malformazioni fetali in caso di gravidanza). Per lo stesso motivo occorre doppia contraccezione (profilattico ed estro-progestinico) in corso di trattamento.

Evitare trattamenti fisici per 6 mesi dopo la sospensione della terapia (peeling, laser...).

E' oggetto di studi e di controversie la valutazione del rischio di depressione durante il trattamento. L'attuale letteratura non supporta tale ipotesi, ma si ritiene importante non sottoporre al trattamento pazienti affetti da depressione diagnosticata prima dell'inizio della terapia.

Tutte le età dell'acne

L'acne è la patologia più frequente nell'infanzia e nell'adolescenza (85% tra i 12 e 24 anni). I dati più recenti identificano un esordio sempre più precoce della malattia: solo il 36,5% esordisce in età adolescenziale. Esistono poi forme di acne dell'età neonatale o della primissima infanzia.

Si parla di acne neonatale quando si manifesta alla nascita e nelle prime 4 settimane di vita con papule e pustole, occasionali comedoni. Può essere confusa con altre patologie papulo-pustolose perinatali (pustolosi cefalica neonatale, follicolite eosinofila, eritema tossico del neonato, miliaria...)

Si ritiene sia dovuta ad un'alta produzione di s-DHEA nel neonato e al passaggio attraverso la placenta di androgeni che stimolano le ghiandole surrenaliche. E' più frequente nei maschi per la maggiore produzione di testosterone nei mesi 6-12.

L'acne infantile insorge tra le prime 4-6 settimane e l'anno di vita, prevale nei maschi ed è spesso comedonica. Se compaiono papule o pustole (a volte noduli) è maggiore il rischio di esiti cicatriziali. Occorre indagare l'eventuale presenza precoce di altri segni (eccesso di androgeni, pubertà precoce, sviluppo di peli e del seno, sudorazione odorosa...).

L'acne della media infanzia colpisce bambini tra 1 e 7 anni e non rientra nelle condizioni parafisiologiche, "normali". Le ghiandole surrenaliche neonatali dall'anno di età fino ai 7 anni vanno in quiescenza. Se i livelli di androgeni sono alti tra 1 e 7 anni, con conseguente acne, spesso la causa è un'iperplasia surrenalica congenita ad esordio tardivo, pubertà precoce o tumori secernenti androgeni.

L'acne della preadolescenza si manifesta tra i 7 e gli 11 anni, con modalità simili a quella adolescenziale. E' considerato un segno precoce di maturazione puberale con comparsa di comedoni (soprattutto nella zona T ovvero fronte, naso, mento) e non costantemente di papule e pustole. E' una forma sempre più frequente; più è severa più è probabile che il quadro acneico successivo sia importante.

La scelta terapeutica dipende dalla fascia di età, come riassunto in tabella:

Tipo di acne	Scelta terapeutica
Acne neonatale	Nessuna terapia, se pustola molto si può utilizzare chetoconazolo
Acne infantile	Benzoilperossido, retinoidi topici (se ci sono comedoni), antibiotici locali (se c’è molta infiammazione)
Acne della media infanzia	Stessa terapia dell’acne infantile + valutazione SEMPRE del livello di androgeni.

Acne e ovaio policistico

La sindrome dell'ovaio policistico (o policistosi ovarica, PCO) è caratterizzata da:

1. Ovaie ingrandite e policistiche
2. Amenorrea (assenza di mestruazioni)
3. Irsutismo
4. Obesità

I sintomi sono legati ad anovulazione cronica ed aumentata secrezione di ormoni androgeni.

L'acne si inserisce quindi in un quadro di iperandrogenismo, come possibile espressione clinica associata.

La terapia ormonale va perseguita nei casi di acne moderata e severa in cui si associa un desiderio di contraccezione o in cui la terapia tradizionale è inefficace, soprattutto se le manifestazioni sono localizzate alla zona mandibolare/collo. Risulta efficace anche nei casi in cui non c'è riscontro di iperandrogenismo.

Si utilizzano estroprogestinici, che sopprimono la produzione di androgeni, ed inibitori dei recettori per gli androgeni (ciproterone acetato, spironolattone, etinilstradiolo). Il risultato pieno si ottiene in 3-6 mesi.

Gli esami utili a chiarire l'assetto ormonale sono:

In fase follicolinica	In fase luteinica	In qualunque fase
FSH LH Cortisolo Delta 4 Androstenedione 17 oh progesterone Testosterone Prolattina 17 beta estradiolo Progesterone	Progesterone (ripetere)	DHEA-s Cortisolo FT4 TSH

Dieta e acne

L'eventuale correlazione tra dieta ed acne è oggetto di controversie. Non tutti sono d'accordo nell'affermare che un determinato tipo di alimentazione (cioccolato, dolciumi, cibi fritti ecc.) possa influenzare negativamente l'insorgenza ed il mantenimento dell'acne. Si ritiene che l'eventuale peggioramento possa essere conseguenza di un aumento della produzione di androgeni, e del sebo, per assunzione di carboidrati ad alto indice glicemico ovvero in grado di determinare un innalzamento importante della glicemia (che aumenta il livello di insulina e quindi di IGF-1 e androgeni).

L'assunzione di cibi ad alto indice glicemico, poi, correla con un alto BMI (body mass index) ed insulino-resistenza.

Secondo alcuni autori, l'assunzione di latte e derivati nell'età adolescenziale determina uno sbilanciamento metabolico (segnale mTORC-1 esagerato) tipico delle zone industrializzate e caratterizzato nell'arco della vita da un aumentato rischio di aumento del BMI, obesità, ipertensione arteriosa, insulino-resistenza, diabete mellito di tipo 2, cancro ed Alzheimer.

Non ha tuttavia senso diffondere liste di alimenti concessi e vietati, meglio attenersi ai principi base di una alimentazione corretta e varia ripartendo i macronutrienti (ad es. carboidrati 45%, proteine 15%, grassi 25% ed il restante 15% personalizzato in base allo stile di vita, alla sedentarietà) e inserendo in abbondanza frutta e verdura che saziano. Si consiglia di limitare l'assunzione di latte, burro (e derivati del latte in genere), olio e zucchero, sale, alcolici e superalcolici e di evitare alimenti contenenti margarina e grassi/olii parzialmente o totalmente idrogenati. Ovviamente va promosso anche uno stile di vita il meno sedentario possibile.

I probiotici nell'acne

E' ormai nota la correlazione tra acne e depressione, ansietà ed altri disordini psicologici, allo stesso modo si ritiene che esista una correlazione stretta anche con disordini del tratto gastrointestinale (reflusso, alitosi...). L'idea che l'integrità della funzione di barriera e della microflora intestinale giochi un ruolo nell'infiammazione cutanea e nella salute mentale giustifica l'approccio all'acne con trattamenti probiotici. Si ritiene che la microflora intestinale contribuisca a determinare il grado di acne attraverso meccanismi che regolano lo stress ossidativo, l'infiammazione, il controllo dell'indice glicemico, il livello di grassi nei tessuti, la presenza di batteri patogeni e il rilascio di neuropeptidi.

Acne e stress. Qualità della vita

Si ritiene che lo stress favorisca il rilascio di sostanze ormonali che promuovono l'infiammazione. Si viene a creare, pertanto, una ciclicità in cui il disagio psicologico favorisce l'acne e l'acne stimola lo stress conseguente all'immagine corporea modificata dalla stessa. Ciò è tanto più vero quanto più è tardiva e soprattutto nel sesso femminile.

Migliorare il proprio stile di vita, capire le ragioni del proprio disagio, affidarsi ad un professionista che segua passo passo tutte le fasi della malattia guidandoci nel percorso terapeutico, ma anche imparare a gestire le situazioni di tensione aiuta nel complesso l'approccio personale alla malattia.

Va considerato che l'età adolescenziale, particolarmente colpita, è interessata da un importante impatto sociale e psicologico dovuto alla patologia. Spesso sono descritti ansia, bassa autostima, imbarazzo e depressione associati alla malattia. Il disturbo dell'immagine corporea, che normalmente interessa il 2% della popolazione generale, è descritto nel 6,7-14%dei pazienti affetti da acne.

L'acne tardiva

Talvolta l'acne colpisce più tardivamente con interessamento di viso (soprattutto a livello del mento o intorno alle orecchie per proseguire lungo l'angolo mandibolare, fino al collo), decolté e schiena, anche in soggetti che non hanno manifestato acne in età adolescenziale.

Più spesso sono colpite le donne (30-35 anni, 40-45 anni) in quanto la patologia riconosce nello stimolo ormonale (androgeni, in particolare il testosterone) una delle cause principali dell'iperattività delle ghiandole sebacee ipersensibili alla loro azione.

Spesso si osserva un peggioramento in fase pre-mestruale e in contesti particolarmente stressanti.

Nel 50% dei casi è descritta in un familiare di primo grado.

Può associarsi a policistosi ovarica (ovaio policistico), nelle pazienti che si sono sottoposte a lungo a terapia estro-progestinica.

Fonti

1. European Dermatology Forum. Guidelines on the treatment of Acne. Nast A, Dreno B, Bettoli V et al.
2. Melnik BC, John SM, Plewig G. Acne: indicator for increased body mass index and insulin resistance. Acta Derm Venereol 2013; 93: 644--649
3. Kim W,Mancini AJ. Acne in childhood: an update . Pediatric Annals 2013: 42:10
4. Bowe WP, Logan AC. Acne vulgaris, probiotics and the gut-brain-skin axis --back to the future? Gut Pathogens 2011 3:1

Consigli per pazienti affetti da acne

Detersione ed Emollienza

Migliorare l'aspetto di una pelle a tendenza acneica è possibile anche utilizzando prodotti specifici che abbiano la capacità di pulire a fondo la pelle allontanando le cellule che "muoiono", evitare l'occlusione dei pori, regolarizzare la produzione di sebo, ridurre l'infiammazione. E' importante utilizzare prodotti non aggressivi che allontanino troppo sebo (la pelle si irriterebbe e compenserebbe producendone in eccesso), non comedogeni, "oil-free".

Per la detersione sono da preferire acque spray, gel schiumogeni delicati, latte struccante (anche per rimuovere il make-up) rispetto a lozioni alcoliche.

Eventuali trattamenti in gel o lozioni a base di antisettici vanno applicati alla sera, prima del trattamento idratante, sulle lesioni attive.

Cosmesi

Il trucco è un'arma importante nel paziente acneico (anche uomo) perché consente di mascherare la fase attiva della patologia consentendo una vita di relazione più serena al paziente.

Se vengono utilizzati i prodotti corretti e selezionati, i cosmetici non hanno un effetto peggiorativo sull'acne.

Innanzitutto occorre applicare una crema base prima del cosmetico con finalità sebo-adsorbente. Se si sceglie un gel occorre farlo asciugare molto bene per evitare di far cambiare colore al fondotinta applicato successivamente. Se necessario si può utilizzare un topico antibiotico o una crema solare di base.

Esistono prodotti in grado di controllare ed assorbire il sebo in superficie (polveri di caolino, biossido di titanio, polveri di polietilene, particelle di silicone) riducendo l'effetto "lucido".

L'obiettivo è ottenere un trucco duraturo, che non necessiti continui ritocchi, che copra le imperfezioni, non eccessivamente stratificato per non occludere i follicoli sebacei.

In presenza di imperfezioni importanti è utile l'applicazione di un correttore: in stick o fluido? Meglio scegliere il fluido perché non fa spessore.

Quale tipo di fondotinta utilizzare? Scegliere fondotinta oil-free, fluidi o minerali compatti ("wet and dry"), applicandolo per strati fino ad ottenere il potere coprente desiderato. Se non ci sono esigenze di camouflage si può utilizzare anche una crema colorata. L'uso della cipria (in polvere, trasparente) è fondamentale nella cosmesi della pelle acneica in quanto consente di fissare il trucco e migliorarne il potere coprente.

Occorre prestare attenzione all'utilizzo del blush i cui pigmenti possono avere un'azione comedogenica.

Sole e acne

Il rapporto della pelle a tendenza acneica con l'esposizione solare non è sempre facile. Le pelli seborroiche, più tipiche dell'adolescenza, tendono inizialmente a migliorare con il sole per poi peggiorare nell'autunno successivo per ispessimento dello strato corneo indotto dal sole che favorisce comedoni chiusi, aperti e papulo-pustole. Le radiazioni UVA, in realtà, hanno un effetto antinfiammatorio e seboriducente, mentre gli UVB determinano un ispessimento dello strato corneo e formazione di comedoni rendendosi i prevalenti responsabili dell'effetto peggiorativo del sole.

Come ci si deve comportare al sole?

• Proteggersi adeguatamente con creme non occlusive e non grasse, fluide, leggere per ridurre la formazione di comedoni.
• Prediligere un fattore di protezione alto o altissimo (verso UVB) nei primi giorni di esposizione per poi passare ad uno medio-alto (UVA e UVB).
• Interrompere quando possibile e su indicazione dello specialista, i trattamenti locali e/o sistemici che possono indurre reazioni irritative o fotoindotte per esposizione solare. Prediligere, in alternativa, trattamenti che possono essere continuati (applicazione serale) anche nel periodo estivo.
• Se la vacanza estiva viene trascorsa al mare, sfruttare con bagni ripetuti le potenzialità dell'acqua marina che, essendo ricca di iodio, sali minerali e cloruro di sodio, aiuta a ridurre la produzione di sebo e a favorire il turnover cellulare. Si consiglia, tuttavia, di risciacquare con acqua dolce la pelle dopo il bagno per non creare un eccessivo disseccamento.

Di Stefania Miglietta