Il laser CO2

Il laser C02 agisce sul contenuto di acqua delle cellule determinandone la vaporizzazione, in assenza di danni o ustioni dei tessuti.

E' una metodica:

• Sicura
• Non dolorosa (senso di cociore, prurito e bruciore)
• Veloce
• Ridotto danno termico, sanguinamento scarso o nullo, minore infiammazione, migliore cicatrizzazione
• Stabile nel tempo

Può essere utilizzato in chirurgia estetica in sostituzione al bisturi chirurgico tradizionale, con il vantaggio di un minor sanguinamento, una minore risposta infiammatoria ed una migliore cicatrizzazione. L'incisione risulta più precisa ed i tempi di guarigione ridotti.

Occorre non esporre la zona da trattare a luce solare o fototerapia artificiale (lampade) e non utilizzare farmaci fotosensibilizzanti.

Può essere utilizzato, inoltre, per effettuare trattamenti laser per inestetismi o patologie dermatologiche.

Applicazioni del laser C02:

• Peeling superficiali
• Skin resurfacing per ringiovanimento del volto
• Rughe perilabiali e perioculari
• Verruche, condilomi
• Fibropapillomi
• Cheratosi seborroiche
• Cicatrici depresse da acne e cicatrici ipertrofiche
• Rimozione di piccole neoformazioni benigne
• Rinofima
• Pigmentazioni cutanee
• Smagliature

Skin resurfacing

Il termine resurfacing viene utilizzato per indicare un trattamento volto ad eliminare o ridurre le espressioni di invecchiamento cutaneo associate alla comparsa di rughe e discromie a viso, collo, decolté e mani.

L'accorciamento delle fibre elastiche prodotto dal laser, e la neosintesi di collagene determina un effetto "lifting" che rende possibile ridurre o eliminare rughe fini e superficiali (soprattutto regione intorno ad occhi e labbra).

E' chiaro che le metodiche laser, come altri approcci al problema (es. peeling chimici), devono interagire con uno stile di vita volto a ridurre l'insorgenza di rughe di vecchiaia ovvero:

• Utilizzare prodotti specifici che idratano e ridonano compattezza, integrando la progressiva perdita di collagene
• Adottare uno stile di vita sano sia in termini di corretta alimentazione che di adeguata attività sportiva
• Evitare il fumo e ridurre l'esposizione ad inquinanti (smog)
• Ridurre le situazioni/contesti stressanti per quanto possibile
• Ridurre l'esposizione solare o a lampade UVA ed utilizzare sempre schermi solari adeguati al fototipo, età e tipo/intensità e frequenza di esposizione

La metodica laser C02 frazionato consente di ottenere ottimi risultati creando microlesioni sulla cute che permettono una gestione domiciliare più agevole ed un recupero più veloce rispetto alle precedenti metodiche di resurfacing.

Come funziona?

Il meccanismo d'azione del laser CO2 frazionato prevede che la cute non venga lesionata completamente, ma solo in piccole aree coniche prodotte attraverso uno scanner, la cui dimensione può essere variata in base alle esigenze specifiche per sede ed area di trattamento. Dalle isole di cute sana interposte a queste microlesioni parte il processo di rigenerazione che permette una guarigione molto rapida, in genere in 5-7 giorni. In profondità, a livello dermico, il trattamento laser provoca riarrangiamento delle fibre collagene e attivazione dei fibroblasti, con produzione di nuovo collagene, acido ialuronico ed elastina.

Prima della seduta

Prima della seduta il paziente viene sottoposto a visita preliminare per la valutazione della situazione clinica ed anamnestica, eventuali controindicazioni, valutazione della specifica problematica da affrontare e delle aspettative rispetto al risultato.

E' importante dichiarare eventuali trattamenti già eseguiti in passato (peeling, laser, trattamenti iniettivi biorivitalizzanti e/o filler, botox...) ed eventuali trattamenti domiciliari (creme giorno, notte, retinoidi, acido glicolico o salicilico a bassa concentrazione...).

Eventuali trattamenti domiciliari dovranno essere interrotti nei giorni precedenti (7-15 giorni) la seduta laser.

Occorre riferire l'eventuale tendenza a formazione di herpes labiali ricorrenti. In questo caso è necessario eseguire terapia profilattica antierpetica per evitare sovrinfezioni dopo la seduta laser. Non ci si può sottoporre al trattamento in caso di infezione virale, batterica o micotica in atto in prossimità della sede da trattare.

I trattamenti laser si eseguono rigorosamente nel periodo autunnale-invernale (da ottobre ad aprile, in relazione alle specifiche situazioni); non è indicato iniziare trattamenti laser frazionato nel periodo tardo primaverile ed estivo.

Cosa fare e non fare prima della seduta

• recarsi dallo specialista con il viso (o sede da trattare) deterso, non applicare creme emollienti e non truccare il volto;
• non fumare prima e dopo il trattamento, evitare sforzi fisici prima e dopo il trattamento;
• non esporsi al sole prima del trattamento (non si esegue il trattamento su pelle abbronzata);
• applicare la crema anestetica locale consigliata (ad esempio a base di lidocaina) nell'ora precedente il trattamento (rinnovando l'applicazione ogni 15 minuti o con bendaggio occlusivo mediante il cerotto preposto o con pellicola per alimenti mantenuto in sede).

Durante la seduta

La seduta ha una durata breve (20 minuti possono essere sufficienti per un viso; in 45 minuti si possono fare viso, collo, mani e decoltè ad esempio...).

Sulla cute viene appoggiato lo scanner che disegna un reticolo (dalle caratteristiche - dimensione e distanza tra le microlesioni - impostate dal medico in relazione alla sede da trattare). I singoli "quadrati" disegnati sulla pelle dal laser sono affiancati uno all'altro. A volta è possibile o utile fare più passaggi su una o più zone e sfumare verso la periferia della regione trattata per non creare differenze di colore rispetto alla cute circostante.

La potenza del raggio può essere variata in base alla situazione clinica, alla risposta terapeutica ed eventuali trattamenti associati (es. peeling). In genere è opportuno iniziare da potenze più basse e aumentare di seduta in seduta.

Se si ritengono necessarie più sedute al raggiungimento dello obiettivo, in genere l'intervallo tra una e l'altra è di circa un mese.

Dopo la seduta

Il tempo di recupero è abbastanza standardizzato. Il giorno del trattamento la regione trattata si arrossa (meno il volto, di più il collo) e si può leggermente gonfiare nelle zone più delicate (regione perioculare). Può essere presente leggero bruciore nell'arco della prima giornata.

Il secondo giorno non si avverte più bruciore, resta ancora l'arrossamento che in genere scompare il terzo giorno. Persistono solo le microcrosticine che coprono le piccole lesioni prodotte dal laser ed il viso sembra "abbronzato".

Nell'arco di 5-7 giorni la pelle rigenera completamente e le crosticine cadono. La paziente può truccarsi ed avere una vita sociale normale. Essendo preservato l'effetto barriera, non è necessario eseguire terapia antibiotica domiciliare.

Il risultato della singola seduta è pienamente visibile nell'arco di alcune settimane, tempo necessario alle fibre collagene per rigenerarsi.

La pelle apparirà più luminosa, è possibile ottenere una netta diminuzione o totale scomparsa della pigmentazione di eventuali macchie. Anche le rughe fini superficiali tenderanno ad attenuarsi, tono e compattezza della cute miglioreranno sensibilmente.

L'effetto è estremamente naturale.

Cosa fare e non fare dopo la seduta

• evitare l'esposizione solare per 30-40 giorni dopo la seduta di trattamento (utilizzare anche fotoprotettori ad alto schermo secondo le indicazioni dello specialista);
• nutrire accuratamente la regione trattata con prodotti specifici ristrutturanti prescritti dallo specialista;
• evitare agenti irritanti per 30-40 giorni.

Quali zone del corpo possono essere trattate?

• Viso (è la sede più trattata e che offre i migliori risultati)
• Collo
• Decolté
• Mani

Effetti collaterali

In genere il decorso non crea problematiche particolari. L'edema dei primi giorni e le crosticine successive sono parte del processo di guarigione delle microferite indotte dal laser. Il rischio di sovrinfezione può essere successivo al grattamento delle croste.

Nei soggetti predisposti si consiglia trattamento preventivo con antivirali (topici o per os) per evitare una riattivazione di herpes labiali o facciali.

Molto raramente si sviluppano ipo o iperpigmentazioni, in genere per qualche errore nel post-trattamento (es. rimozione traumatica delle croste, grattamento intenso, ferite accidentali nella sede del trattamento).

Chi non puo' sottoporsi a terapia laser CO2 per resurfacing?

Controindicazioni relative:

• Pazienti affetti da herpes virus: occorre sottoporsi a terapia preventiva prima del trattamento
• Controindicazioni assolute:
• Gravidanza/allattamento
• Lunga storia di terapia cortisonica
• Dermatiti nella regione di trattamento
• Malattie autoimmunitarie
• Malattie del collagene

Verruche e condilomi

L'utilizzo del laser CO2 è ottimo per tutti i tipi di lesioni da HPV. In modo rapido, sicuro e non doloroso è possibile vaporizzare il tessuto che compone la verruca o il condiloma, trattando anche aree estese o zone multiple di interessamento in una singola seduta. Il fascio laser, al contrario di altre metodiche tradizionali (crioterapia), consente di essere molto selettivi rispettando i tessuti sani circostanti e di raggiungere in profondità la lesione.

Durante la seduta

La seduta è in genere rapida e ben tollerata. In genere non occorre alcuna preparazione preliminare. In caso di piccole e isolate lesioni si può utilizzare un anestetico locale in crema ( ad. esempio a base di lidocaina).

Se le lesioni sono più voluminose e numerose si può decidere per l'infiltrazione di un anestetico locale prima del trattamento.

Il raggio laser verrà passato lungo i margini della lesione. E' possibile essere conservativi rispetto alla lesione stessa per poter analizzarla istologicamente in caso di dubbi diagnostici.

Dopo la seduta è possibile gonfiore e rossore associati a leggero dolore. L'applicazione di ghiaccio può lenire tale sensazione.

I condilomi

Le infezioni genitali da HPV meritano un'attenzione particolare in quanto possono essere in alcuni casi considerate vere lesioni pre-cancerose.

Circa il 70% delle neoplasie a livello della cervice uterina e l'80-90% delle localizzazioni alla regione anale è causato da infezioni da HPV di tipo 16 e 18.

Il dermatologo in genere si trova di fronte ad un'infezione clinicamente manifesta di condilomi che possono in modo più o meno esteso interessare la regione anogenitale. Essendo lesioni ad alta contagiosità (2/3 dei soggetti che hanno contattato un partner con condilomi svilupperà condilomatosi entro 3 mesi dal contatto) occorre essere tempestivi ed efficaci nel trattamento. Prima, tuttavia, di procedere al trattamento occorre escludere le forme pretumorali o tumorali che possono essere associate, soprattutto in presenza di condizioni di immunodepressione o in caso di lesioni che tendono a recidivare.

Il 90% dei condilomi sono sostenuti dal virus HPV di tipo 6 o 11, pertanto non direttamente correlati a neoplasie, ma possono predisporre ad alterazioni (displasia) a maggiore rischio di trasformazione in senso maligno.

Purtroppo le terapie disponibili non sempre sono radicali e non necessariamente riducono il rischio di contagiosità dal momento che il DNa virale può mantenersi in forma latente nei tessuti circostanti e determinare recidive periodiche.

Oltre alle terapia locali (podofillotossina in soluzione allo 0,5%, Imiquimod crema al 5%, acido tricloroacetico) e chirurgiche tradizionali (crioterapia, courettage diarmocoagulazione), oggi è possibile aggredire le lesioni mediante metodica laser, che riducendo il danno termico evita la dispersione nei tessuti circostanti del virus e nell'aria, con minore rischio di infezioni del tratto respiratorio negli operatori (è consigliabile comunque l'utilizzo di un aspiratore).

Nelle pazienti in gravidanza la terapia laser rappresenta la terapia elettiva e più efficace.

Cicatrici

Il laser C02 può essere utilizzato con successo sia nel trattamento di cicatrici ipertrofiche e cheloidee che in quello delle cicatrici depresse post-acneiche.

Cicatrici ipertrofiche e cheloidi

Nel naturale processo di riparazione di una ferita post-traumatica o chirurgica si osserva una progressiva deposizione di tessuto connettivale che, quando eccessivo, comporta la formazione di cicatrici ipertrofiche o veri e propri cheloidi (anche a distanza di mesi dal trauma) dall'importante impatto estetico e psicologico per il paziente. Le regioni maggiormente interessate sono torace e dorso, si ritiene per predisposizione genetica personale.

Il trattamento prevede la possibilità di infiltrare le cicatrici con cortisonici, procedere alla revisione chirurgica della cicatrice oppure ricorrere all'utilizzo di laser in grado di vaporizzare per passaggi successivi gli strati più superficiali della cute cicatriziale. Sono necessarie più sedute a cadenza mensile.

Cicatrici post-acneiche

A seguito di forme acneiche moderate e severe è possibile l'insorgenza di cicatrici depresse e discromiche. Attualmente il laser CO2 frazionato rappresenta per le sue caratteristiche il gold standard nel trattamento di questo problema dermatologico. E' in grado di vaporizzare gli strati cutanei più superficiali oltre a stimolare la produzione di collagene nel derma con conseguente contrazione delle fibre collagene e livellamento delle cicatrici medo-superficiali.

La metodica è la stessa dello skin resurfacing utilizzato per contrastare l'invecchiamento ed ottenere lo spianamento delle rughe fini e medie.

Rinofima

Quando in soggetti affetti da acne rosacea si associa un accrescimento tissutale localizzato alla regione del naso si parla di rinofima. Rarissime altre localizzazioni (orecchio, mento...). In genere è colpito il sesso maschile con interessamento della piramide nasale che appare ingrossata, irregolare, lobulata determinando spesso un disagio psicologico nel paziente affetto. Oltre all'ispessimento della trama connettivale, è possibile in misura variabile la presenza di una iperplasia vascolare e /o sebacea.

Attualmente è possibile ridurre l'ingombro dei tessuti ipertrofici con laserterapia, valida e più conservativa alternativa al trattamento chirurgico. Il laser Co2 è in grado di ridurre la componente fibro-connettivale e ghiandolare. Può essere affiancato da un laser vascolare per ridurre la componente teleangectasica.

Formazioni pigmentate

Quando si parla di "macchie" della pelle ci si può trovare difronte a molteplici tipologie di lesioni cutanee:

• lentigo solari
• lentigo senili
• Efelidi
• Lentiggini
• Lentiggini senili/solari
• Melasma o cloasma
• Pigmentazioni post-infiammatorie

Cheratosi seborroiche, attiniche e lentigo

In caso di cheratosi seborroiche, attiniche e lentigo è utile l'utilizzo di laser C02 per ridurre o risolvere completamente la pigmentazione che le caratterizza. In relazione alla dimensione, alla localizzazione e alla profondità del pigmento possono essere necessari una o più sedute di trattamento.

Le cheratosi seborroiche sono alterazioni benigne, di forma e dimensione variabile, dovute ad un ispessimento dello strato corneo superficiale che determina la formazione di squame superficiali, di colore bruno-grigiastro talvolta circondate da un alone eritematoso. Interessano maggiormente soggetti di età media ed avanzata, soprattutto nelle regioni esposte al sole (volto e tronco), ma non soltanto. Ogni parte del corpo può essere colpita.

La loro insorgenza può essere stimolata da gravidanza, alterazioni o terapie ormonali o dal semplice traumatismo causa di irritazione delle stesse.

La metodica laser, oltre alle classiche crioterapia, courettage e diatermocoagulazione, consente il trattamento di numerose lesioni, spesso senza dover ricorrere ad anestesia locale, rapida guarigione ed ottimo risultato estetico-funzionale.

Le lentigo solari sono macchie di forma irregolare e dimensione variabile. Il colore della pigmentazione passa dal giallo al bruno in relazione alla profondità del pigmento. Le zone interessate sono in genere le regioni esposte al sole (viso, mani), in soggetti di mezza età (dai 45-50 anni) con esposizione cronica alle radiazioni solari. Costituiscono in genere una problematica esclusivamente di natura estetica.

La metodica laser può essere l'unico approccio al trattamento oppure essere combinato ad altri trattamenti (peeling, terapie mediche locali). L'utilizzo del laser offre indubbiamente molteplici vantaggi:

• Consente di trattare indipendentemente dalla sede
• Consente il trattamento indipendentemente dall'età del paziente ed eventuali comorbidità (farmaci assunti a domicilio o patologie croniche che non controindicano il trattamento laser)
• E' un trattamento ambulatoriale realizzato eventualmente con anestesia topica
• Consente di trattare in un'unica seduta numerose lesioni.

Melanosi e Melasma

La comparsa di melanosi del volto è causata da un aumento della produzione di melanina per la persistenza di fattori predisponenti quali l'esposizione solare cronica, antinfiammatori o antibiotici.

Talvolta le melanosi possono migliorare o scomparire spontaneamente, sebbene con tempi molto lunghi, ma in genere è necessario intervenire con trattamenti dermatologici specifici.

In caso di melanosi e iperpigmentazioni post-infiammatorie o da farmaci (fenotiazinici, idantoina, antimalarici, fenolftaleina, arsenico) è molto utile l'utilizzo del laser.

Il melasma-cloasma, invece, è una patologia quasi esclusiva del sesso femminile e si manifesta in genere sul viso (fronte, zigomi) con chiazze di colore marrone-grigiastro. Può essere causato da alterazioni o trattamenti ormonali, gravidanza, utilizzo di estro-progestinici (pillola), menopausa, antipertensivi, vitaminici, farmaci fotosensibilizzanti, cosmetici. La profondità del pigmento è variabile e la possibilità di risolvere l'inestetismo dipende dal livello del pigmento melaninico.

In caso di melasma è dubbia l'appropriatezza del trattamento laser che è sconsigliabile per non applicare una fonte di calore intenso, come il laser, creando il rischio di una pigmentazione post-infiammatoria. E' più utile utilizzare un approccio chimico (peeling). Fondamentale è l'approccio medico legato al costante utilizzo di schermi solari a protezione molto alta.

Smagliatura

Le smagliature sono inestetismi di frequente insorgenza. Colpiscono prevalentemente le donne, ma possono interessare anche gli uomini.

Si manifestano come aree lineari depresse dalla caratteristica pigmentazione: le lesioni più recenti presentano un colore rosa-rosso, mentre le più datate assumono un colore bianco perlaceo, sormontato da una fine zigrinatura che le rende simili a vere e proprie cicatrici.

Cosa causa la comparsa di smagliature?

Un'eccessiva trazione o stiramento degli strati superficiali cutanei (epidermide e derma) può determinare la comparsa di smagliature in presenza di alcuni fattori predisponenti:

• Tessuto non sufficientemente elastico
• Fattori meccanici: variazioni di peso (diete, gravidanza, allattamento, obesità, disfunzioni ormonali, accrescimento puberale ...)
• Terapie farmacologiche (terapia cortisonica ad alto dosaggio prolungata nel tempo)

Quali sono le sedi colpite?

• Regione mammaria
• Addome
• Cosce
• Braccia

Prevenzione per ridurre il rischio di comparsa delle smagliature

In soggetti predisposti è opportuno evitare:

• Diete drastiche
• Fumo
• Stress
• Sport estremi

Trattamento delle smagliature

Nonostante l'evoluzione delle tecniche mediche e chirurgiche in ambito estetico, è difficile poter condurre alla completa risoluzione del problema smagliature. Negli anni la patologia è stata approcciata mediante metodiche mediche (peeling con acido glicolico, tricloracetico o acido retinoico, infiltrazione con acido ialuronico o vitamina C) o chirurgiche (dermoabrasione, asportazione chirurgica della lesione).

Allo stato attuale si ritiene che la metodica più efficace sia l'utilizzo del laser CO2 per vaporizzare gli strati cutanei più superficiali, stimolando la neosintesi di collagene ed elastina da parte dei fibroblasti e la vascolarizzazione. Più passaggi in sequenza riducono la depressione e l'ampiezza delle smagliature già del primo trattamento, migliorando anche la zigrinatura superficiale e il colore della stria. Talvolta la smagliatura migliora sensibilmente fino quasi alla scomparsa.

In genere sono necessari più trattamenti. La frequenza degli stessi dipende dalla reattività personale, in genere è possibile ripetere il trattamento ogni 20 giorni.

L'evoluzione dopo la seduta è la stessa del CO2 resurfacing: edema e rossore per i primi 2 giorni e successiva formazione di microcroste che tendono a cadere in pochi giorni.

Il comportamento dopo il trattamento è lo stesso descritto per il volto, con particolare attenzione all'esposizione solare.

Di Stefania Miglietta